Заява адміністративна процедура

Додаток

до Положення про комісію з розгляду скарг щодо прийнятих адміністративних актів, процедурних рішень, дій чи бездіяльності Прилісненської сільської ради, сільського голови, виконавчих органів

_______________________________________________

(найменування адмін.органу, до якого подається скарга)

Заявник _______________________________________

(ПІБ або найменування особи)

___________________________________________________

(адреса місця проживання/перебування, місцезнаходження)

Тел.________________ел.пошта________________________

Представник Заявника ________________________

(ПІБ)

___________________________________________________

(адреса місця проживання/перебування, місцезнаходження)

Тел.________________ел.пошта________________________

___________________________________________________

(підстава для представництва)

Від_____________202___________№___________

Спосіб отримання рішення за заявою (обрати ):

отримаю особисто
надіслати поштою (рекомендованим листом з повідомленням про вручення)
доставити кур’єром за додаткову плату
надіслати на адресу електронної пошти

ЗАЯВА

________________________________________________________________________________

(зазначається зміст вимоги заявника)

Додатки (за потреби зазначити «оригінал»/»копія»):

1.____________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

«_____»____________202_______ _______________/__________________/

(підпис, прізвище, ініціали особи/представника)

Відповідно до абз. 2 ч. 2 та ч. 3 ст. 48 Закону України «Про адміністративну процедуру»:

подання особою заяви (особисто або через свого представника) вважається наданням такою особою згоди на збирання, зберігання, використання та поширення конфіденційної інформації про неї, що міститься у витребовуваних документах та відомостях, в обсязі, визначеному законодавством для вирішення відповідної категорії справ;
захист і обробка персональних даних, що містяться в документах та відомостях, що витребовуються адміністративним органом, здійснюються згідно із Законом України «Про захист персональних даних».