Скарга адміністративна процедура

                                                                 Додаток

до Положення про комісію з розгляду скарг щодо прийнятих адміністративних актів, процедурних рішень, дій чи бездіяльності Прилісненської сільської ради, сільського голови, виконавчих органів

_______________________________________________

_______________________________________________

(найменування адмін.органу, до якого подається скарга)

                                                                                   Скаржник _______________________________________

                                                                                                              (ПІБ або найменування особи)  

___________________________________________________

(адреса місця проживання/перебування, місцезнаходження)

Тел.________________ел.пошта________________________

Представник скаржника ________________________

                                                                                                                               (ПІБ)

___________________________________________________

(адреса місця проживання/перебування, місцезнаходження)

Тел.________________ел.пошта________________________

___________________________________________________

                                                                                      (підстава для представництва)

                                               Від_____________202___________№___________

                                                                                          (вид/назва, дата та реєстраційний номер адм. акта, що

оскаржується /дата та номер реєстрації заяви,

                                                                                                   що триває провадження)

_______________________________202_________

                                                                                      (дата доведення адм. акта до відома особи/коли особі                                                                                                   стало  відомо про вчинення процедурної дії, прийняття                                                                                                процедурного рішення, оскаржуваного рішення/ коли особі                                               

  стало відома про порушення своїх прав)

 Спосіб отримання рішення за скаргою (обрати ):

• отримаю особисто  
• надіслати поштою (рекомендованим листом з повідомленням про вручення)
• доставити кур’єром за додаткову плату
• надіслати на адресу електронної пошти

СКАРГА 

Обгрунтування вимог (обрати варіант)

• прийнятим адміністративним актом чи його виконанням порушено або може бути порушено моє право, свобода чи законний інтерес;
• процедурне рішення або дія, бездіяльність адміністративного органу негативно впливає на мої права, свободи чи законні інтереси.

Детальне обгрунтування вимог (норми законодавства, які порушено, викладення обставим, якими скаржник обгрунтовує свої

вимоги)_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Відповідно до ст.ст. 18, 28, 78, 82, 84, 85 Закону України «Про адміністративну процедуру» прошу: 

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

• Забезпечити мені право бути заслуханим в усній формі (позначити за потреби) 

Додатки (за потреби зазначити «оригінал»/»копія»):

1.____________________________________________________________________________ 2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

«_____»____________202_______                            _______________/__________________/

                                                                                     (підпис, прізвище, ініціали особи/представника)

Примітка. Відповідно до ч.1 ст. 84, абз.2.ч.2 та ч.3 ст.83 закону України «Про адміністративну процедуру»:

• подання особою скарги (особисто або через свого представника) вважається наданням такою особою згоди на збирання, зберігання, використання та поширення конфіденційної інформації про неї, що міститься у витребовуваних документах та відомостях, в обсязі, визначеному законодавством для вирішення відповідної категорії справ;
• захист і обробка персональних даних, що містяться в документах та відомостях, що витребовуються адміністративним органом, здійснюються згідно із Законом України

"Про захист персональних даних".